家庭医生走进社区开展慢病随访服务

　　家庭医生签约服务是以群众健康为中心、家庭为单位、社区为范围，助推“健康中国”战略深入实施，实现为居民提供全方位全生命周期健康服务目标的重要抓手。南岸区自2017年开展家庭医生签约服务以来，其工作探索在适宜性、规范性、可及性等方面的路径逐渐清晰，并得到群众的认可和欢迎。

　　推进家庭医生签约服务高质量发展，强化“六个拓展”，丰富签约服务内涵，这是南岸区新一轮家庭医生签约服务的推进方向。为实现这一目标，今年以来，南岸区在家庭医生队伍配置、服务内容以及打造特色服务等方面进行了不懈探索，让辖区群众更有“医”靠。

　　激活“医网融合” 守好居民健康之门

　　居民李爷爷在铜元局街道社区卫生服务中心体检后，中心家庭医生邹田发现其肾脏有一包块（性质待定），便第一时间给他打去电话，谁知李爷爷的电话一直无人接听。为了不耽误其病情，邹田立即联系社区网格员申蓓进行寻找。申蓓通过仔细排查找到了李爷爷，让其前往上级医院进一步检查。经过上级医院检查，确诊其为肾脏肿瘤，通过积极治疗，李爷爷的病情得到了有效控制。

　　平时走街串巷的网格员，在关键时刻竟成了群众健康“守门人”，李爷爷的经历并非偶然。今年以来，南岸区坚决落实重庆市卫生健康委《关于做好2024年家庭医生签约服务工作的通知》，持续配齐配强“3+1+1+N”家庭医生服务团队，即除配备1名家庭医生、1名护理人员、1名公共卫生医师或从事公共卫生工作人员外，团队还配备了1名上级医院医生和1名社区联络员。申蓓就是其中的社区联络员。

　　“社区联络员+家庭医生”如何实现双向融合？“就是由原来家庭医生‘单打独斗’服务模式转变为社区治理与健康服务紧密结合的‘互融互促’模式。”据铜元局街道社区卫生服务中心相关负责人介绍，社区联络员除了协助家庭医生开展入户随访，还通过张贴通知、发放传单、网格群内发布消息等多种形式进行宣传，鼓励辖区内的居民积极签约家庭医生，动员65岁及以上老年人每年到医院进行免费健康体检等。

　　据统计，邹田家庭医生团队所服务的桐梓坪社区自今年4月配备网格员以来，通过与网格员“里应外合”，现已签约4278人，其中管理高血压患者985人、糖尿病患者556人，较去年分别提升18%、16%。

　　深化“区聘镇用” 铺就优质服务之路

　　如何让当地群众在“小地方”也能看上“大专家”？南岸区聚焦群众关切，瞄准群众所需所盼推行了“区聘镇用”制度。

　　55岁的程先生在广阳镇卫生院查出患有疝气，需住院手术治疗，本以为要去大医院治疗，却得知家医团队中有“区聘镇用”引进的专家——重庆市第五人民医院泌尿外科主治医师马超，对疝气手术有着丰富的经验，于是他当即就在卫生院做了手术，且术后恢复良好。

　　而在这之前，广阳镇卫生院的手术室已经空置多年。得益于“区聘镇用”，该院先后迎来了十余名上级医院的专家到医院支援，为医院的口腔科、泌尿外科、精神卫生等科室注入了“源头活水”，让患者从大医院回到了“家门口”。专家们还时常与家庭医生团队成员一起，深入基层开展义诊、上门服务等活动，让家医团队的服务能力得到了显著提升。

　　三年来，南岸区通过“区聘镇用”累计派出112名二、三级医院医生下沉到基层支援，并加入家庭医生团队，真正实现了让居民在“家门口”就能享受到优质医疗服务。

　　打造特色品牌 畅享个性服务之旅

　　将病床搬到家中，让病人在熟悉的环境中接受治疗和护理，既有利于促进康复，又可减轻家庭经济和人力负担，免去病人长期住院或来回奔波之苦。为提升重点人群签约服务获得感，南山街道社区卫生服务中心于今年开设了“家庭病床”服务项目。

　　88岁的庞老先生患有脑梗死后遗症，此前居住在养老机构，康复治疗极为不便。负责该辖区的家庭医生团队获悉以后，按照相关流程为老人建立了“家庭病床”，量身制定个性化康复治疗和护理方案，老人的健康状况得到很大改善。“家庭病床”是南岸区为辖区居民提供特色化健康服务的生动实践。推进家庭医生签约服务工作以来，南岸区充分关注居民的实际需求，在服务质量和个性化服务方面“两手抓”，以此进一步提升群众的满意度和获得感。

　　铜元局街道社区卫生服务中心通过打造三个1+1特色（“一老一小”“一医一助”“慢病一体化”），实现了辖区全年龄段人群健康有保障；迎龙镇卫生院通过扎实推进“家庭医生逢场日”，为签约居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务；弹子石街道社区卫生服务中心以“糖尿病区级临床重点专科”、糖尿病专科门诊为依托，由多名中医、西医医生组成专业糖尿病管理家医团队，达到1+1＞2的治疗效果，有效改善了辖区患者健康水平……

　　如今，南岸区的家庭医生队伍逐渐壮大，现有家庭医生团队149支，吸纳135名二、三级医院医护人员加入团队，拥有“全科医生+专科医生+社区联络员”的团队131个。全人群签约覆盖率41.22％，重点人群签约覆盖率81.84%，在“家门口”为老年人健康体检9.83万人。家庭医生服务已经融入居民日常生活。

　　傅星辰 图片由南岸区卫生健康委提供