切实开展“五大行动” 维护医保基金安全

重庆市医保基金监管高压态势逐渐形成


    市医保局工作人员在医院开展现场检查

  医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金监管,确保基金安全,事关人民群众的切身利益和愿望。今年,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。市委、市政府高度重视医保基金监管工作,市政府办公厅印发《关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》。市人大、市政协专题调研医疗保障工作,市纪委监委在医疗卫生系统开展“以案四改”。

  自2018年正式挂牌以来,重庆市医疗保障局(以下简称“市医保局”)始终把维护基金安全作为首要任务,以“五大行动”为抓手,逐渐形成和不断巩固打击欺诈骗保的高压态势,有效维护医保基金安全,切实守护好人民群众的“保命钱”,增进了人民群众的健康福祉。

  切实开展“五大行动”

  强化医保基金监管

  为强化医保基金监管,市医保局以“飞行检查、片区联组检查、部门联动检查、购买第三方核查、基金监管集中宣传”五大行动为抓手,扎实开展专项整治,保持和巩固打击欺诈骗保高压态势。

  飞行检查采取不打招呼、直奔现场的方式,针对不同监管对象多发、高发的违规行为,聚焦重点,分类打击。就二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、重复收费、套用项目收费等行为;就基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;就社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为;对于定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为;针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、医保卡套现等行为。去年10月,我市陆军军医大学第一附属医院、重庆医科大学附属第一医院等医院接受了国家飞行检查。去年10月以来,市医保局对全市部分区县级综合医院和大型民营医院开展飞行检查。今年6月,市医保局联合四川省医保局开展飞行检查,对重庆大学附属肿瘤医院、中国人民解放军陆军第九五八医院开展检查。

  在“部门联动检查”方面,市医保局不断健全综合监管协调机制,联合公安、卫生健康、市场监管等多部门构建监管高压震慑态势,合力打击欺诈骗保行为。今年4月,医保部门会同公安机关查实,奉节县肾透析特病患者谢某、肖某等15人,通过收集血液透析病人慢病卡,以非法占有为目的,倒买倒卖药品,骗取医保基金55.89万元。奉节县人民法院依据《中华人民共和国刑法》相关规定,判处谢某等15人5个月至3年、缓刑1年至5年有期徒刑,并处罚金。

  此外,市医保局制定出台《全市医保基金监管片区联组交叉检查行动方案》,将全市划分成8个片区,片区之间实行交叉检查。市区(县)医保部门主要领导亲自带队开展现场检查,逐一排查违规行为,致力实现全市近3万家定点医药机构的现场检查全覆盖。

  不止如此,市医保局还通过政府购买服务方式,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量开展核查,有效充实基金监管力量。今年上半年,委托5家会计师事务所,对医保基金支付排名前50位的二级及以下定点医疗机构开展第三方核查。与此同时,集中开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题的宣传月活动,集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定,曝光典型欺诈骗保案件,强化定点医药机构和参保人员法制意识。通过开展“五大行动”,进一步营造了全市打击欺诈骗保高压态势。

  2019年至今,全市共检查定点医药机构29026家,现场检查覆盖率达100%。暂停医保服务2016家,解除定点协议973家,行政处罚427家,移交司法机关175件,追回医保基金本金并处违法违约金共计6.8亿元。媒体点名公开通报832例。各项指标在2019年全国医保基金监管工作中综合排名第四。

  推进法制化规范化进程

  建立健全基金监管长效机制

  下一步,市医保局将从3个方面加强维护医保基金安全。一是持续巩固医保基金监管高压态势,防范违法违规行为再度抬头。二是进一步完善监管制度,推进重庆市医保基金监管立法进程,出台《重庆市医疗保障基金监督管理办法》;对重点违法线索或案件,采取多部门、多专业的定点飞行检查;推进将医保领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系,发挥信用惩戒威慑力;探索建立医保医师制度和医保信息强制披露制度。三是提升综合监管能力,进一步加大同公安、卫生健康、市场监管等部门的联合打击力度;提升智能监管能力,全面推进我市医保基金监管信息化建设;鼓励并促进医药机构开展行业规范和自律建设,提升行业诚信水平。

  何月梅 图片由重庆市医疗保障局提供

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